Enfermedades musculoesqueléticas: medicina y terapia manual
La medicina manual establece el diagnóstico funcional del dolor y de las alteraciones de la función en la columna, que llamamos órgano axial, y en las articulaciones de las extremidades; la terapia manual, por su parte, abarca un tratamiento realizado con las manos que, desde hace más de un siglo, emplea en el tratamiento de estas alteraciones funcionales métodos como la terapia manual, la manipulación, la movilización y las técnicas de relajación postisométrica.
La medicina manual y la terapia manual se ocupan del diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades dolorosas del sistema locomotor.
Los métodos utilizados en el tratamiento del dolor y de las alteraciones funcionales de la columna y de las articulaciones de las extremidades son la manipulación, la movilización y las técnicas de relajación postisométrica.
A diferencia del enfoque clásico, se emplean junto a los tratamientos ya existentes, mediante aplicaciones realizadas con las manos, para reducir el dolor y el estímulo que lo provoca.
Los resultados obtenidos en el diagnóstico manual realizado con el enfoque de la medicina manual se utilizan para lograr la participación activa del paciente y para prevenir enfermedades desde el punto de vista de la medicina preventiva.
Tras la detección de los hallazgos y el establecimiento del diagnóstico con el enfoque de la medicina manual, el paciente puede ser derivado a los fisioterapeutas en las enfermedades de los tejidos blandos, en las enfermedades neuromusculares y en los casos que requieren movilización. Hasta hace poco, el efecto de la terapia manual se sustentaba en la experiencia de quien la aplicaba, en su técnica y en la anamnesis del paciente. Pero hacia finales del siglo pasado, teniendo en cuenta los efectos observados de las técnicas de terapia manual, se publicaron estudios experimentales en animales en los que se describían los fenómenos anatómicos y neurofisiológicos.
En las publicaciones recientes se han observado efectos claramente reductores de la intensidad del dolor gracias a la manipulación y la movilización aplicadas en la zona lumbar en los pacientes adecuados tras su exploración (Heymann, Fischer, Herget, Nazlikul, Locher, Bronfort, Chou, George, Pickar, Santilli).
El objetivo de la terapia manual es aumentar al máximo y sin dolor, dentro del equilibrio postural, el movimiento restringido de las articulaciones que denominamos bloqueo (o disfunción), restablecer así la función y preservar la mecánica corporal.
La aplicación segura de la terapia manual exige un estudio detallado del sistema locomotor desde el punto de vista anatómico, biomecánico y neurofisiológico.
Debe ser aplicada por especialistas con formación específica capaces de distinguir las indicaciones y las contraindicaciones.
Aunque los avances de la medicina moderna son vertiginosos, en las enfermedades del órgano axial y del sistema de la columna seguimos muy lejos del ‘’diagnóstico funcional’’.
La TC y la RM realizadas en el cuello, la espalda y la zona lumbar están lejos de explicar las molestias clínicas de la mayoría de los pacientes.
NUESTRAS OBSERVACIONES CON EL ENFOQUE DE LA TERAPIA NEURAL EN LA MEDICINA MANUAL E INTEGRAL:
- Síndrome pseudorradicular - 60 % (es decir, sin ninguna compresión de la raíz nerviosa)
- Síndrome de dolor local - 38 % (relacionado con ligamentos, músculos, articulaciones, circulación y otras estructuras de la zona)
- Síndrome radicular - 2 % (como máximo un 2 % de estos problemas se debe a la compresión de un nervio o de la raíz nerviosa)
CONVIENE SEÑALAR ALGUNAS ESTRUCTURAS QUE CAUSAN EN ESPECIAL EL SÍNDROME DE DOLOR LOCAL:
LIGAMENTOS
Los ligamentos son la más importante de las estructuras que contribuyen a la estabilidad de la columna, el órgano axial, y aumentan su resistencia. Los ligamentos poseen una rica inervación procedente del sistema nervioso simpático. La contracción o el estiramiento de estos ligamentos situados en las zonas de la columna y del órgano axial provoca alteraciones por disfunción segmentaria. Ello reduce la capacidad de movimiento de la columna y, además, la persona lo percibe como dolor. En estas disfunciones ligamentarias detectadas con el enfoque de la medicina manual, mientras se realizan ejercicios de estiramiento con el enfoque de la terapia manual, inyectar los ligamentos con el enfoque de la terapia neural (neuralterapia) en los niveles donde se ha detectado la disfunción puede ser una opción de tratamiento eficaz.
ARTICULACIONES FACETARIAS
Las articulaciones facetarias son las articulaciones que dirigen el movimiento del segmento y se desplazan deslizándose. Están recubiertas por tejido sinovial y por una cápsula fibrosa. Además de los ligamentos, las facetas contribuyen de forma importante a la estabilidad de la columna. Contienen también receptores que evalúan la posición del cuerpo en el espacio (propiocepción). Están inervadas por la rama medial del ramus dorsalis. Al igual que los ligamentos, las facetas poseen una notable inervación nerviosa y una estructura muy rica desde el punto de vista del sistema nervioso vegetativo. El bloqueo y la degeneración de las facetas se encuentran entre las causas importantes de la limitación funcional y degenerativa del movimiento de la columna y de sus dolores.
TEJIDO MUSCULAR
- Las estructuras musculares que forman parte de la unidad local y funcional de las vértebras, sobre todo los músculos multífidos, proporcionan fundamentalmente la estabilidad dinámica del órgano axial y el control del movimiento. Los puntos de inserción de los músculos en el hueso son más ricos en sistema nervioso vegetativo que el propio músculo.
- Si no se logran eliminar los estímulos patológicos dentro del segmento, a través de la vía refleja segmentaria se afectan primero los músculos y aparece un aumento del tono.
- Gran parte de los dolores funcionales de cuello, espalda y zona lumbar tiene origen muscular, y el músculo afectado con mayor frecuencia es el m. multifidus. El m. multifidus está inervado de forma monosegmentaria por el ramus dorsalis y es responsable del movimiento segmentario. Detectar un aumento del tono en este músculo indica la presencia de una disfunción segmentaria.
CADENA FASCIAL
- Nuestro cuerpo está envuelto por un sistema fascial que continúa sin interrupción de la cabeza a los pies. Se une firmemente a la piel y llega hasta las estructuras más profundas del cuerpo. Está conectado con todos los sistemas de nuestro organismo. Sobre todo en su capa superficial hay una densa presencia de receptores nerviosos. Se considera que alrededor de 2/3 de estas fibras nerviosas son fibras simpáticas. Sin embargo, como su aporte vascular es escaso, si sufre un daño no puede repararse a sí mismo.
- Gracias a su estructura continua, actúa como un sistema de señalización integrado con el sistema nervioso. Por su riqueza de inervación, transmite sobre todo la información procedente del músculo hacia zonas lejanas y hacia los centros superiores. Los dolores de origen fascial son polisegmentarios. Por ello desempeñan un papel importante en el dolor referido.
EL DOLOR Y EL MECANISMO DE PROTECCIÓN
Aquí se produce el conocido fenómeno de percepción del dolor y la respuesta del sistema nervioso central al estímulo nociceptivo;
A nivel segmentario, de las neuronas WDR se separan colaterales axónicas que, a través de las interneuronas, alcanzan las motoneuronas alfa y gamma a las que pertenecen.
Como consecuencia, esta información llega, por ejemplo, al flexor del codo y el brazo se aleja de la zona peligrosa. De forma simultánea se estimulan los reflejos de postura y de posición, y se establece la conexión de defensa y huida. En este proceso se produce al mismo tiempo la inhibición de los músculos que actúan como antagonistas. Es decir, mientras el bíceps se contrae para alejar el brazo del peligro, su antagonista, el tríceps, queda inhibido de forma simultánea por una interneurona motora inhibidora. Estas conexiones constituyen la base del reflejo de protección frente a los peligros. Antes de la reacción de protección consciente dirigida por el cerebro, las extremidades quedan protegidas por los reflejos segmentarios.
LA DISFUNCIÓN SEGMENTARIA DESDE EL ENFOQUE DE LA MEDICINA MANUAL
Si una articulación vertebral se utiliza en exceso o de forma incorrecta, los estímulos nociceptivos relativos al estado de la extremidad se dirigen al centro. Con el reflejo de protección se genera una tensión protectora espástica en los músculos autóctonos cortos, en los Mm. rotatores y en los multífidos. Cuando esta situación es repetitiva o de gran intensidad, aparece una disfunción vertebral por un reflejo de protección excesivo. El bloqueo o la disfunción es, en el sentido de la medicina manual, una forma del reflejo de protección, y su finalidad es proteger el organismo.
Este tipo de disfunciones se organiza espacialmente, como en la prueba del rango de movimiento articular, mediante el aumento de los estímulos nociceptivos en algunas direcciones (dirección bloqueada) y su disminución en otras (dirección libre). En las neuronas WDR no solo convergen las aferencias procedentes de la articulación implicada, sino también aferencias de distintos sistemas anatómicos, cada una procedente de un único segmento. Se trata de aferencias de la piel, el músculo, el tendón y los órganos internos. Los nociceptores procedentes de estructuras extravertebrales, que pueden demostrarse con innumerables ejemplos clínicos, provocan al final de esa misma vía, con la activación del sistema motor, una disfunción vertebral (Heymann 2005, Nazlikul 2010).
Del mismo modo, los factores ambientales y las disposiciones intrapsíquicas regulan también la preparación de la reacción motora (vía psicomotora). El miedo, el estrés o la situación de huida discurren por las vías ascendentes hacia el centro y por el sistema motor gamma, preparan los músculos y generan un mayor bloqueo de la articulación vertebral. Lo primero que debe hacerse es establecer el diagnóstico diferencial del problema principal y resolverlo. Por lo general, el problema principal no está en el sistema de movimiento, sino en nocigeneradores situados muy lejos de ese sistema. A veces se trata de situaciones en las que los dientes de la zona trigeminal o los problemas de la articulación temporomandibular son responsables de un bloqueo sacroilíaco, y a veces de que los discos de la zona cervical sean responsables de un bloqueo torácico (Nazlıkul).
Además, en el diagnóstico diferencial también debe tenerse en cuenta el diagnóstico precoz de las neoplasias malignas.
QUÉ PUEDE HACERSE DESDE LA MEDICINA MANUAL Y LA TERAPIA MANUAL;
- Detección del segmento o los segmentos afectados a lo largo del órgano axial.
- Identificar, con ayuda del test de desplazamiento cutáneo de Kibler, el eje afectado y las estructuras con las que se relaciona o puede relacionarse
- Regulación de la hipolabilidad o la hiperlabilidad en los ligamentos, ricos en sistema nervioso vegetativo y en especial en fibras simpáticas
- Resolución mediante movilización y manipulación de la limitación del movimiento que se produce en la articulación facetaria, es decir, de los bloqueos, e inyección desde el punto de vista de la terapia neural de la propia faceta implicada y de las articulaciones facetarias vecinas
- Manipulación y movilización de la articulación sacroilíaca e inyección con el enfoque de la terapia neural
- Detección de los puntos gatillo activos tanto en el órgano axial como en el resto del cuerpo. Su inyección con el enfoque de la terapia neural y la aplicación de ejercicios de estiramiento de los músculos implicados
- Evaluación de la mandíbula y de la articulación temporomandibular (ATM)
- Evaluación y regulación de los órganos implicados en la marcha y en la postura
Dr. Hüseyin Nazlıkul
Presidente de la Manuel Tıp Ağrı Regülasyon Derneği (MTAR – Asociación de Medicina Manual y Regulación del Dolor)
Presidente de la Bilimsel Nöralterapi Regülasyon Derneği (Asociación Científica de Terapia Neural y Regulación)
Presidente de IFMANT
Fuentes consultadas:
• Nazlikul, H: Nöralterapi Ders Kitabı (Manual de terapia neural)
• Nazlikul, H: Nöralterapi Başka Bir Tedavi Mümkün (Terapia Neural: Otro Tratamiento es Posible)
• Nöralterapi Atlası de H. Barop (traducción de H. Nazlikul) (Atlas de terapia neural)
• Nöralterapi Kitabı de L. Fischer (traducción de H. Nazlikul y Y. Tamam) (Libro de terapia neural)
• James W. NcNabb (traducción de H. Nazlikul y Y. Tamam) Eklem ve Yumuşak Doku Enjeksiyonları (Inyecciones articulares y de tejidos blandos)
• Weinschenk, S: Neuraltherapie
• Fıscher, L et: Lehrbusch Integrative Schmeztherapie