Muskuloskelettale Erkrankungen Diagnostischer Ansatz mit Manueller Medizin und Behandlungsansatz…

Diagnostischer Ansatz mit Manueller Medizin und Behandlungsansatz mit Manueller Therapie bei Erkrankungen des Bewegungsapparats

Die Manuelle Medizin stellt die funktionelle Diagnose von Schmerzen und Funktionsstörungen der Wirbelsäule und der Extremitätengelenke, die wir als Achsorgan bezeichnen; die Manuelle Therapie hingegen umfasst zur Behandlung dieser funktionellen Störungen die seit mehr als einem Jahrhundert angewandten, mit den Händen durchgeführten Verfahren wie manuelle Therapie, Manipulation, Mobilisation und postisometrische Relaxationstechniken.

Manuelle Medizin und Manuelle Therapie befassen sich mit der Diagnose, Behandlung und Prävention schmerzhafter Erkrankungen des Bewegungsapparats.

Bei der Behandlung von Schmerzen und Funktionsstörungen der Wirbelsäulen- und Extremitätengelenke kommen Manipulation, Mobilisation und postisometrische Relaxationstechniken zum Einsatz.

Im Gegensatz zum klassischen Ansatz werden zur Behandlung zusätzlich zu den bestehenden Therapien manuelle Techniken eingesetzt, um Schmerzen und den schmerzauslösenden Reiz zu verringern.

Die durch den manuellen medizinischen Ansatz bei der manuellen Diagnostik gewonnenen Ergebnisse werden genutzt, um die aktive Mitwirkung der Patientin/des Patienten zu fördern und im Sinne der präventiven Medizin Erkrankungen vorzubeugen.

Nach Feststellung der Befunde und Bestimmung der Diagnose mittels manueller Medizin können Patientinnen und Patienten bei Weichteilerkrankungen, neuromuskulären Erkrankungen und in Fällen, in denen eine Mobilisation erforderlich ist, an Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten überwiesen werden. Bis vor Kurzem stützte sich die Wirksamkeit der manuellen Therapie auf die Erfahrung und Technik der behandelnden Person sowie auf die Anamnese der Patientin/des Patienten. Gegen Ende des vergangenen Jahrhunderts wurden jedoch, unter Berücksichtigung der beobachteten Wirkungen manueller Therapietechniken, Tierversuchsstudien veröffentlicht, in denen die zugrunde liegenden anatomischen und neurophysiologischen Vorgänge beschrieben wurden.

In neueren Veröffentlichungen wurde bei geeigneten Patientinnen und Patienten nach der Untersuchung eine deutlich schmerzlindernde Wirkung durch die am unteren Rücken durchgeführte Manipulation und Mobilisation beobachtet (Heymann, Fischer, Herget, Nazlikul, Locher, Bronfort, Chou, George, Pickar, Santilli).

Ziel der Manuellen Therapie ist es, die als Blockierung (bzw. Dysfunktion) der Gelenke bezeichnete eingeschränkte Beweglichkeit innerhalb des posturalen Gleichgewichts bestmöglich und schmerzfrei zu vergrößern, die Funktion wiederherzustellen und die Körpermechanik zu bewahren.

Die sichere Anwendung der Manuellen Therapie erfordert eine detaillierte anatomische, biomechanische und neurophysiologische Untersuchung des Bewegungsapparats.

Sie sollte von speziell geschulten Fachkräften angewandt werden, die Indikationen und Kontraindikationen sicher unterscheiden können.

Obwohl die Fortschritte in der modernen Medizin atemberaubend sind, ist man bei Erkrankungen des Achsorgans und des Wirbelsäulensystems immer noch weit von einer „funktionellen Diagnose“ entfernt.

CT- und MRT-Aufnahmen von Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sind bei den meisten Patientinnen und Patienten weit davon entfernt, die klinischen Beschwerden zu erklären.

UNSERE BEOBACHTUNGEN MIT DEM NEURALTHERAPEUTISCHEN ANSATZ IN DER MANUELLEN UND GANZHEITLICHEN MEDIZIN:

• Pseudoradikuläres Syndrom – 60 % (das heißt, ohne jegliche Nervenwurzelkompression)
• Lokales Schmerzsyndrom – 38 % (im Zusammenhang mit lokal gelegenen Strukturen wie Bändern, Muskeln, Gelenken, Durchblutung u. a.)
• Radikuläres Syndrom – 2 % (maximal 2 % dieser Beschwerden gehen auf eine Nerven- und Nervenwurzelkompression zurück)

ES LOHNT SICH, EINIGE STRUKTUREN HERVORZUHEBEN, DIE INSBESONDERE DAS LOKALE SCHMERZSYNDROM VERURSACHEN:

BÄNDER

Die wichtigsten Strukturen, die zur Stabilität des Achsorgans Wirbelsäule beitragen und ihre Widerstandskraft erhöhen, sind die Bänder. Die Bänder verfügen über eine reiche Innervation durch das sympathische Nervensystem. Eine Verspannung oder Überdehnung dieser im Bereich der Wirbelsäule und des Achsorgans gelegenen Bänder verursacht segmentale Dysfunktionsstörungen. Sie verringert sowohl die Beweglichkeit der Wirbelsäule als auch wird sie von der betroffenen Person als Schmerz wahrgenommen. Bei diesen mit dem manuellen medizinischen Ansatz festgestellten Bänderdysfunktionen kann es eine wirksame Behandlungsoption sein, während im Rahmen der Manuellen Therapie Dehnübungen durchgeführt werden, zusätzlich auf den Ebenen, auf denen die betreffende Dysfunktion festgestellt wurde, eine neuraltherapeutische Injektion der Bänder vorzunehmen.

FACETTENGELENKE

Die Facettengelenke sind die Gelenke, die die Bewegung des Segments steuern und sich gleitend bewegen. Sie sind von Synovialgewebe und einer fibrösen Kapsel umgeben. Neben den Bändern leisten auch die Facetten einen wichtigen Beitrag zur Stabilität der Wirbelsäule. Zudem enthalten sie Rezeptoren, die die Position des Körpers im Raum wahrnehmen (Propriozeption). Sie werden vom medialen Ast des Ramus dorsalis innerviert. Die Facetten verfügen, ebenso wie die Bänder, über eine bedeutende nervale Innervation und eine hinsichtlich des vegetativen Nervensystems sehr reich versorgte Struktur. Facettenblockierung und -degeneration gehören zu den wichtigsten Ursachen der funktionellen und degenerativen Bewegungseinschränkung sowie der Schmerzen der Wirbelsäule.

MUSKELGEWEBE

• Die vor allem aus dem M. multifidus bestehenden Muskelstrukturen, die in lokaler und funktioneller Einheit mit der Wirbelsäule stehen, gewährleisten grundsätzlich die dynamische Stabilität des Achsorgans und die Kontrolle der Bewegung. Die Ansatzstellen der Muskeln am Knochen sind im Vergleich zum übrigen Muskel hinsichtlich des vegetativen Nervensystems reicher innerviert.
• Können die pathologischen Reize innerhalb des Segments nicht beseitigt werden, sind über die segmentale Reflexbahn zunächst die Muskeln betroffen, und es kommt zu einer Tonuserhöhung.
• Ein Großteil der funktionellen Hals-, Rücken- und Kreuzschmerzen ist muskulärer Herkunft, wobei der am häufigsten betroffene Muskel der M. multifidus ist. Der M. multifidus wird monosegmental vom Ramus dorsalis innerviert und ist für die segmentale Bewegung verantwortlich. Die Feststellung einer Tonuserhöhung in diesem Muskel weist auf das Vorliegen einer segmentalen Dysfunktion hin.

FASZIENKETTE

• Unser Körper ist von Kopf bis Fuß von einem durchgehenden Fasziensystem umhüllt. Es ist fest mit der Haut verbunden und reicht bis in die tiefsten Strukturen des Körpers. Es ist mit allen Systemen unseres Körpers verbunden. Besonders in der oberflächlichen Schicht befinden sich zahlreiche Nervenrezeptoren. Man geht davon aus, dass etwa 2/3 dieser Nervenfasern sympathische Fasern sind. Da die Faszie jedoch nur schwach durchblutet ist, kann sie sich bei einer Schädigung nicht selbst reparieren.
• Dank ihrer durchgehenden Struktur fungiert sie als ein mit dem Nervensystem integriertes Signalsystem. Aufgrund ihrer reichen Innervation leitet sie insbesondere aus der Muskulatur stammende Informationen an entfernte Bereiche und übergeordnete Zentren weiter. Faszienbedingte Schmerzen sind polysegmental. Deshalb spielen sie beim übertragenen Schmerz eine wichtige Rolle.

​SCHMERZ- UND SCHUTZMECHANISMUS

Hier entsteht das bekannte Schmerzwahrnehmungsphänomen und die Antwort des zentralen Nervensystems auf den nozizeptiven Reiz;

Auf segmentaler Ebene zweigen sich von den WDR-Neuronen Axonkollateralen ab und erreichen über Interneurone die ihnen zugehörigen Alpha- und Gamma-Motoneurone.

Infolgedessen erreicht diese Information beispielsweise den Ellenbogenflexor, und der Arm entfernt sich aus dem Gefahrenbereich. Gleichzeitig werden Halte- und Stellreflexe aktiviert, es entsteht eine Verbindung zu Abwehr und Flucht. In diesem Vorgang kommt es gleichzeitig zur Hemmung der antagonistisch wirkenden Muskeln. Das heißt, während sich der Bizepsmuskel zusammenzieht, um den Arm aus der Gefahrenzone zu entfernen, wird gleichzeitig der antagonistische Trizepsmuskel durch ein inhibitorisches motorisches Interneuron gehemmt. Diese Verbindungen bilden die Grundlage des Schutzreflexes vor Gefahren. Vor der bewusst hirngesteuerten Schutzreaktion werden die Extremitäten durch segmentale Reflexe geschützt.

SEGMENTALE DYSFUNKTION AUS SICHT DER MANUELLEN MEDIZIN

Wird ein Wirbelgelenk übermäßig oder falsch beansprucht, gelangen nozizeptive Reize bezüglich des Zustands der Extremität zum Zentrum. Durch den Schutzreflex entsteht in den kurzen autochthonen Muskeln, den Mm. rotatores und multifidi, eine spastische Schutzspannung. Wiederholt sich dies oder tritt es in hoher Intensität auf, entsteht durch den übermäßigen Schutzreflex eine vertebrale Dysfunktion. Blockierung bzw. Dysfunktion ist im Sinne der Manuellen Medizin eine Form des Schutzreflexes, dessen Ziel der Schutz des Organismus ist.

Solche Dysfunktionen ordnen sich räumlich so an, wie es beim Test des Gelenkbewegungsumfangs zu sehen ist, mit einer Zunahme der Nozizeption in manche Richtungen (blockierte Richtung) und einer Abnahme in andere Richtungen (freie Richtung). In den WDR-Neuronen konvergieren nicht nur die Afferenzen aus dem betreffenden Gelenk, sondern auch die aus verschiedenen anatomischen Systemen stammenden Afferenzen, die jeweils aus einem einzelnen Segment kommen. Dabei handelt es sich um Afferenzen aus Haut, Muskel, Sehne und inneren Organen. Die aus außerhalb der Wirbelsäule liegenden Strukturen stammenden Nozizeptoren, was sich anhand zahlreicher klinischer Beispiele zeigen lässt, verursachen über die Aktivierung des motorischen Systems am Ende desselben Weges eine vertebrale Dysfunktion (Heymann 2005, Nazlikul 2010).

Ebenso regulieren Umweltfaktoren und intrapsychische Dispositionen die Bereitschaft zur motorischen Reaktion (psychomotorischer Weg). Angst, Stress oder Fluchtsituationen wirken über die zum Zentrum aufsteigenden Bahnen und das Gamma-Motoriksystem, versetzen die Muskeln in Bereitschaft und führen zu einer verstärkten Blockierung der Wirbelgelenke. Das Erste, was getan werden muss, ist, die Differenzialdiagnose des eigentlichen Problems zu stellen und zu klären. In der Regel liegt das eigentliche Problem nicht im Bewegungssystem selbst, sondern in Nozigeneratoren, die weit vom betroffenen System entfernt liegen. Dies können etwa Situationen sein, in denen Zähne im trigeminalen Bereich oder Probleme des Kiefergelenks für eine Sakroiliakalblockierung verantwortlich sind, oder Bandscheiben im Halswirbelsäulenbereich für eine thorakale Blockade (Nazlikul).

Zudem sollte bei der Differenzialdiagnose auch an die frühzeitige Erkennung von Malignomen gedacht werden.

WAS KANN AUS SICHT DER MANUELLEN MEDIZIN UND MANUELLEN THERAPIE GETAN WERDEN;

• Feststellung des betroffenen Segments bzw. der betroffenen Segmente entlang des Achsorgans.
• Mithilfe des Kibler-Hautverschiebetests Verständnis der betroffenen Achse sowie der mit ihr in Beziehung stehenden bzw. potenziell in Beziehung stehenden Strukturen gewinnen
• Regulation der Hypo- oder Hyperlabilität der Bänder, die hinsichtlich des vegetativen Nervensystems, insbesondere des Sympathikus, reich innerviert sind
• Lösung der im Facettengelenk auftretenden Bewegungseinschränkung, mit anderen Worten der Blockierungen, mittels Mobilisation und Manipulation sowie neuraltherapeutische Injektion der betroffenen Facette selbst sowie vor allem der benachbarten Facettengelenke 
• Manipulation, Mobilisation und neuraltherapeutische Injektion des Iliosakralgelenks
• Feststellung der sowohl im Achsorgan als auch im übrigen Körper aktiv vorliegenden Triggerpunkte. Neuraltherapeutische Injektion sowie Anwendung von Dehnübungen für die betroffenen Muskeln
• Beurteilung des Kiefers und des Kiefergelenks (Temporomandibulargelenk, TMG)
• Beurteilung und Regulierung der an Gang und Haltung beteiligten Organe

Dr. Hüseyin Nazlıkul
Vorsitzender des Vereins für Manuelle Medizin und Schmerzregulation (MTAR)
Vorsitzender des Vereins für Wissenschaftliche Neuraltherapie-Regulation
Präsident der IFMANT

Verwendete Quellen:

•    Nazlikul, H: Neuraltherapie-Lehrbuch 
•    Nazlikul, H: Neuraltherapie – Eine andere Behandlung ist möglich
•    H. Barops (Übersetzer H. Nazlikul) Neuraltherapie-Atlas 
•    L. Fischers  (Übersetzer H. Nazlikul und Y. Tamam) Neuraltherapie-Buch
•    James W. NcNabb (Übersetzer H. Nazlikul und Y. Tamam) Gelenk- und Weichteilinjektionen
•    Weinschenk, S: Neuraltherapie 
•    Fischer, L et al.: Lehrbuch Integrative Schmerztherapie