¿Qué hacer ante el dolor de hombro? La terapia neural en el hombro
La articulación del hombro es el complejo articular más elaborado del cuerpo. Está formada por las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica. Por eso resulta más correcto hablar de complejo del hombro que de articulación del hombro. La articulación glenohumeral es una articulación sinovial del tipo esfera-cavidad. Como la cabeza del húmero es grande y la cavidad glenoidea es poco profunda, cuenta con muy escaso soporte óseo. Por ello la estabilidad articular la proporcionan estructuras blandas como la cápsula, los ligamentos y los músculos. Esto hace que el rango de movimiento sea muy amplio.
Los factores estáticos que limitan el movimiento de la articulación glenohumeral y aportan estabilidad son las superficies articulares, los ligamentos, la cápsula articular, la presión intraarticular y el labrum; el factor dinámico son los músculos que cruzan la articulación.
Alrededor de la cavidad glenoidea se sitúan la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales y el labrum. La porción superior del labrum se une al tendón de la porción larga del bíceps. El labrum aumenta un 50% la profundidad de la glenoides.
La cápsula es uno de los estabilizadores estáticos más importantes de la articulación glenohumeral.
Los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) están estrechamente relacionados con la cápsula y la refuerzan por delante. La porción inferior es el estabilizador estático más grueso e importante de todos los ligamentos glenohumerales. El ligamento coracohumeral, por su parte, refuerza la cara anterosuperior de la cápsula.
La bolsa subacromial (subdeltoidea) se sitúa entre el ligamento coracoacromial, el acromion y el tendón del supraespinoso, y se extiende bajo el músculo deltoides y la apófisis coracoides. La función principal de esta bolsa es reducir la fricción entre las estructuras de esta zona durante el movimiento, sobre todo entre el húmero y el tendón del supraespinoso.
Desde el punto de vista clínico, la estructura más importante de esta región es el arco coracoacromial. Este arco está formado por la apófisis coracoides de la escápula, el acromion y el ligamento coracoacromial que los une. En el espacio situado bajo el arco se encuentran los tendones de los músculos del manguito de los rotadores y la bolsa subacromial (subdeltoidea).
Los músculos superficiales más importantes del hombro son el pectoral mayor, el deltoides y el trapecio.
La capa muscular profunda está formada por el grupo del manguito de los rotadores del hombro y el bíceps braquial. El músculo subescapular se inserta en el tubérculo menor. Los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el tubérculo mayor.
El serrato anterior, los romboides, el elevador de la escápula y el dorsal ancho son músculos del tronco; ayudan a la estabilización y a los movimientos del hombro.
Las estructuras superficiales y profundas de la articulación del hombro son muy ricas en inervación nerviosa. Las fibras nerviosas proceden de C4, C5, C6 y C7. La inervación de los ligamentos, la cápsula y la membrana sinovial corre a cargo de los nervios axilar, supraescapular, subescapular y musculocutáneo. Estas estructuras son, al mismo tiempo, los lugares donde la inervación del sistema nervioso vegetativo es más densa.
La articulación del hombro es muy rica en circulación arterial y venosa. Sin embargo, la región denominada "zona crítica", próxima al punto de inserción del tendón del supraespinoso, está poco vascularizada. El principal factor que desencadena los cambios del tendón del supraespinoso es la hipoxia de esta zona.
El drenaje linfático de la extremidad superior comienza en los vasos linfáticos de los dedos y en el plexo linfático de la piel de la mano. Su flujo se dirige hacia el antebrazo y el brazo. Una parte pasa por los nodi cubitales de la región del codo y por los nodi deltopectorales del hombro, y desemboca en los ganglios linfáticos axilares. Estos siguen los paquetes vasculonerviosos y recogen la linfa de la cápsula articular, el periostio, los tendones, los nervios y los músculos.
Al evaluar a un paciente que acude por molestias en el hombro, lo primero que debemos aclarar es si el problema corresponde a una patología local del hombro. Sabemos que, gracias a la comunicación que mantienen entre sí las estructuras de un mismo segmento a través de la médula espinal, ningún problema puede permanecer estrictamente local.
Un 10% de las personas sufre a lo largo de su vida uno o varios episodios de dolor y/o rigidez de hombro. Estos problemas pueden proceder de patologías propias de la región del hombro, de otras enfermedades sistémicas o de factores a distancia.
Al recoger la anamnesis del paciente debemos intentar establecer la relación temporal. A continuación hay que realizar una exploración física cuidadosa de la articulación del hombro e investigar los posibles tejidos cicatriciales, cicatrices de vacunación y cambios de color dentro del segmento del hombro. Los hallazgos positivos obtenidos en esa exploración nos orientan hacia un origen en el hombro y en su segmento. Si no los hay, el cuadro no procede del hombro. El problema puede ser un campo interferente y, en ese sentido, deben explorarse los puntos de Adler. Tampoco conviene olvidar el intestino como campo interferente. Se examinan los puntos gatillo capaces de producir dolor de hombro. Además, hay que recordar la exploración de las articulaciones vecinas, porque sabemos que ninguna articulación enferma de forma aislada. El paciente se reevalúa teniendo en cuenta estas posibles patologías. Por otro lado, se valora al paciente a nivel local. El problema puede originarse en la propia articulación o ser consecuencia de un bloqueo torácico. Desde esta perspectiva, las molestias que aumentan por la noche pueden considerarse el patrón de referencia.
El hombro es además una región en la que confluyen muchas zonas de proyección refleja. Por eso hay que preguntar por las infecciones amigdalares o la amigdalectomía previas, por los trastornos y las operaciones de la vesícula biliar, por los tratamientos dentales recibidos y por los distintos problemas cardíacos que el paciente pueda presentar, y valorarlos desde el punto de vista de la relación temporal. Como es sabido, la región del hombro es el área de proyección de estos órganos.
En el diagnóstico diferencial del dolor de hombro, las pruebas especiales de la exploración física ocupan un lugar importante. Estas pruebas son, principalmente:
- Prueba del arco doloroso
- Prueba del supraespinoso
- Prueba de Neer
- Prueba de Hawkins
- Prueba del brazo caído (drop arm)
- Prueba del infraespinoso
- Prueba del subescapular
- Prueba de Yergason
- Prueba de Speed
Tratamiento:
Nuestro abordaje en el tratamiento de las afecciones del hombro debe ser multidisciplinar. Es muy difícil obtener buenos resultados en los trastornos del hombro cuando falta el pilar de la terapia neural. En algunos casos crónicos, como el uso del hombro queda limitado, puede ser necesario un apoyo psicológico. La terapia neural ocupa en el tratamiento un lugar tan importante como el de estas especialidades, o incluso mayor. En las lesiones agudas de hombro que no requieren cirugía, la terapia neural se emplea con éxito.
Los problemas de hombro aparecen en su mayoría por sobrecarga y por esfuerzos repetidos con frecuencia. En la fase aguda se prefieren el reposo, los analgésicos y los AINE y la aplicación de frío; en la fase subaguda y crónica, los agentes de fisioterapia y el ejercicio.
Las patologías agudas responden muy bien a la terapia neural. El número de pacientes que llega a la cirugía es bastante reducido. En los casos crónicos resistentes al tratamiento, la causa suele ser un campo interferente, un bloqueo torácico, un punto gatillo, patologías de las articulaciones vecinas y, en raras ocasiones, una sobrecarga psíquica. En los casos crónicos es posible alcanzar el éxito con inyecciones repetidas.
En terapia neural, el primer abordaje debe consistir en aplicar habones en los puntos dolorosos y sensibles y en el segmento del hombro. Deben tratarse de forma especial las inserciones óseas de la cápsula y de los tendones, ricas en sistema nervioso vegetativo. Como segmento se aplican habones en la zona C4-C7. Si no se obtiene respuesta, el problema está más arriba.
Por eso conviene aprovechar el efecto de la terapia neural para regular la región del hombro.
Fuentes consultadas:
• Nazlikul, H: Nöralterapi Ders Kitabı (Manual de Terapia Neural)
• Nazlikul, H: Nöralterapi Başka Bir Tedavi Mümkün (Terapia Neural: Otro Tratamiento es Posible)
• H. Barop (traductor H. Nazlikul): Nöralterapi Atlası (Atlas de Terapia Neural)
• L. Fischer (traductores H. Nazlikul y Y. Tamam): Nöralterapi Kitabı (Libro de Terapia Neural)
• James W. NcNabb (traductores H. Nazlikul y Y. Tamam): Eklem ve Yumuşak Doku Enjeksiyonları (Inyecciones articulares y de tejidos blandos)
• Weinschenk, S: Neuraltherapie
• Fıscher, L et: Lehrbusch Integrative Schmeztherapie